先端加速器科学・産業フォーラム
「グローバル研究都市の創成」申込みフォーム

以下の項目にご記入の上「確認」ボタンを押してください。

※一度に４名までご参加をお申込みいただけます。
５名以上のご参加を頂く場合には、再度ご記入の上、送信してください。

※カナは全角、英数字は半角で入力してください。*の項目は必須です。

ご連絡先*

組織名*

フリガナ：
所在地* 〒 -

ご参加者-1

氏名

フリガナ：
ご所属・お役職
TEL
FAX
E-mail

ご参加者-2

氏名

フリガナ：
ご所属・お役職
TEL
FAX
E-mail

ご参加者-3

氏名

フリガナ：
ご所属・お役職
TEL
FAX
E-mail

ご参加者-4

氏名

フリガナ：
ご所属・お役職
TEL
FAX
E-mail

ご連絡担当者（ご参加者と異なる場合のみご記入ください）

氏名

フリガナ：
ご所属・お役職
TEL
FAX
E-mail

参加者及び連絡担当者が、下記の「個人情報の取り扱いについて」に同意した上でお申し込みください。

個人情報の取り扱いについて

  1. 参加申込により御提供いただいた個人情報は、日本創成会議事務局を務める公益財団法人日本生産性本部の個人情報保護方針に基づき、安全に管理し、保護の徹底に努めます。なお、当本部個人情報保護方針の内容については、当本部ホームページ（http://www.jpc-net.jp/）をご参照願います。参加される御本人、御連絡担当者の皆様におかれましては、内容をご確認、ご理解の上、お申込みください。
  2. 個人情報は、本フォーラムの参加者名簿等の資料等の作成、ならびに当本部が今後主催･実施する各事業におけるサービス提供や事業のご案内、および顧客分析･市場調査のために利用させていただきます。
  3. 本フォーラムの事業実施に際して必要な範囲で参加者名簿等の資料を作成し、当日講師、主催者当の関係者に限り配布させていただきます。但し、法令に基づく場合などを除き、個人情報を第三者に開示、提供することはありません。
  4. 案内状や参加証、テキストの送付などを外部に委託することがありますが、委託先には御本人、御連絡担当者へのサービス提供に必要な個人情報だけを開示し、サービス提供以外に使用させることはありません。
  5. 御本人からの求めにより、開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止に応じます。この件については、日本生産性本部・公共政策部（担当：渡辺、連絡先TEL. 03-3409-2509）または総務部個人情報保護担当窓口（TEL. 03-3409-1112）までお問合せください。【責任者：個人情報保護管理者（総務部長）】
  6. お申込書に個人情報を記入するかどうかは御本人次第ですが、必要な個人情報が不足していた場合は、当本部からのサービスの全部、または一部が受けられないことがあることをご了承願います。
  7. 当本部は、クッキー等のご本人が容易に認識できない方法によって個人情報を取得することは行っておりません。
  8. 本案内記載事項の無断転載をお断りします。